“蝴蝶效應”來源于美國氣象學家洛侖茲60年代的發現:一只南美洲亞馬孫河邊熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇幾下翅膀，就有可能在兩周后引起美國得克薩斯的一場龍卷風。原因在于:蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統發生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周空氣或其他系統產生相應變化，由此引起連鎖反應，最終導致其他系統的極大變化。“蝴蝶效應”就是初始值的微小的擾便會造成系統的巨大變化的現象。

“蝴蝶效應”告訴我們，一個很小的變化便可以引發巨大的變化。從一件件令人扼腕嘆息的事故中究其原因，我們常常會發現事故最初發生的現象只是非常細小的環節，只是因為未能從源頭上控制。就像那只偶爾扇動了幾下翅膀的蝴蝶，所產生的連鎖變化卻會逐漸破壞到整個安全生產系統的平衡，進而釀成不該發生的悲劇。我們企業的設備都是由每一個零件拼接成的一個龐大的系統，每個細微之處都是安全生產的重中之重，一個零件松動、一個數值的偏差都有可能對的安全生產造成巨大的影響。因此，我們在安全生產中，一定要把責任落實到細枝末節中去，從源頭消除偏差，防止造成“失之毫厘，謬以千里”的后果，不能給安全留下任何一個死角，要把自己的安全意識烙印在每顆螺絲、每個閥門上，要把謹小慎微當成自己在生產工作中的習慣，對任何問題的解決都要保留自己百分之百的“倔強”，在安全中生產，生產在安全中落實，從“蝴蝶效應”的最源頭杜絕事故的發生。

（《管理科學》）